Λαπαροσκοπική Χειρουργική

Γράφει ο Γιώργος Χείλαρης, M.D., FACOG

Τη τελευταία δεκαετία, η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει κατακτήσει μια σταθερή θέση ως εναλλακτική μέθοδος εκτέλεσης πολλών χειρουργικών επεμβάσεων. Σε πολλές περιπτώσεις έχει σχεδόν αντικαταστήσει τις κλασικές «ανοιχτές» χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται με λαπαροτομή, δηλαδή με τομή στην κοιλιά (οριζόντια η κάθετη). Παραδείγματα αποτελούν οι επεμβάσεις αφαίρεσης της χολής (ιατρικά = χοληδόχος κύστη – χολοκυστεκτομή) και μια πλειάδα γυναικολογικών επεμβάσεων (όπως για κύστεις ωοθηκών, ινομυώματα, ενδομητρίωση, ακράτεια ούρων, όγκους κλπ.).

Τι είναι η Λαπαροσκοπική χειρουργική (ή απλά Λαπαροσκόπηση)?

Το βασικό χαρακτηριστικό της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, είναι η κατάργηση της μεγάλης τομής στη κοιλιά, τη θέση της οποίας παίρνουν μικρές οπές έως 1 εκατοστό. Σε μια από τις οπές, εισέρχεται μια μικροσκοπική μακρόστενη κάμερα σε σχήμα λεπτού σωλήνα, η οποία δίνει απ' ευθείας εικόνα από το εσωτερικό της κοιλιάς σε ειδικά μόνιτορ με μεγάλη ανάλυση (HD) και μεγένθυση. Στις άλλες οπές, (συνήθως δύο ως τέσσερις) εισάγονται ειδικά πολύ λεπτά και μακρόστενα εργαλεία (εικόνες 1,2). Έτσι πραγματοποιείται η επέμβαση, με τα χέρια του χειρουργού έξω από το σώμα του ασθενή.



Πλεονεκτήματα της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής:

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής σχετίζονται με το πολύ μικρό τραύμα στο κοιλιακό τοίχωμα και είναι:

1. Η βραχύχρονη νοσηλεία στο νοσοκομείο, συνήθως ένα 24ωρο.

2. Ο πολύ μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος.

3. Η ταχύτατη ανάρρωση του ασθενή. Οι περισσότεροι ασθενείς συνήθως τρώνε ελαφρά και κινούνται την ίδια μέρα μετά το χειρουργείο και περίπου μετά από 2 εβδομάδες έχουν αναρρώσει πλήρως. Ανάλογα δε την επέμβαση πολλοί ασθενείς επιστρέφουν στις δουλειές τους σε μια εβδομάδα.

4. Το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Αντί για τομή στη κοιλιά, υπάρχουν μικρές μέχρι ένα εκατοστό τομές. Οι τομές αυτές συνήθως γίνονται σε «κρυφά» σημεία όπως ο αφαλός και το τριχωτό χαμηλά στη κοιλιά.

5. Οι λιγότερες συμφύσεις (ουλές) μέσα στη κοιλιά που αποτελούν και αιτία ειλεού ή μετεγχειρητικού πόνου.

Ποιοι ασθενείς θεωρούνται κατάλληλοι για λαπαροσκόπηση?

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς μπορούν να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά. Απόλυτες αντενδείξεις αποτελούν τα σοβαρά καρδιολογικά και αναπνευστικά προβλήματα καθώς και η παρουσία οξείας εσωτερικής αιμορραγίας. Σχετική αντένδειξη αποτελεί η σοβαρού βαθμού γενικευμένη λοίμωξη εντός της κοιλιάς (περιτονίτιδα).

Αξίζει να σημειωθεί ότι η οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση που εκτελείται λαπαροσκοπικά βασίζεται στις ίδιες αρχές και χειρουργικά «βήματα» με την ανοιχτή επέμβαση. Η επιτυχής έκβαση αλλά και οι πιθανές επιπλοκές εξαρτώνται από τις ιδιαιτερότητες του εκάστοτε περιστατικού αλλά επίσης από την εμπειρία και την εκπαίδευση του εκάστοτε χειρουργού.

Η Λαπαροσκοπική Χειρουργική είναι η ενδεδειγμένη και καθιερωμένη πλέον μέθοδος (standard of care) για τη χειρουργική θεραπεία σε:


Κύστεις Ωοθηκών

Οι κύστεις στις ωοθήκες αποτελούν το συχνότερο εύρημα στο υπερηχογράφημα της λεκάνης σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας. Τις πιο πολλές φορές (περίπου στο 99%) αυτών των περιπτώσεων είναι καλοήθεις. Υπάρχουν τρία κυρίως είδη κύστεων της ωοθήκης: α) οι λειτουργικές (ωοθυλακικές, ωχρού σωματίου και πολυκυστικές), β) οι ενδομητριωσικές και γ) οι νεοπλασματικές (οι λιγότερο συχνές). Εάν πάραυτα, είναι νεοπλασματική, η πιθανότητα να είναι κακοήθης (καρκινική) στις γυναίκες ηλικίας 15-45 είναι μικρή περίπου 12%. Σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση το ίδιο ποσοστό είναι περίπου 45%.

Ανεξαρτήτως του τύπου, σαν γενικός κανόνας, κύστεις μεγαλύτερες από 8 εκατοστά (σαν περίπου ένα μικρό πορτοκάλι) πρέπει να αφαιρούνται. Η λαπαροσκοπική αφαίρεση κύστεων αποτελεί τη πιο συχνή λαπαροσκοπική επέμβαση στις γυναίκες σήμερα. Σήμερα, 7-8 στις 10 γυναίκες με κύστεις ωοθηκών χειρουργούνται με λαπαροσκόπηση.

Ενδομητρίωση και χρόνιος πυελικός πόνος

Η ενδομητρίωση αποτελεί μια συχνή πάθηση των γυναικολογικών οργάνων και τα κυριότερα συμπτώματα της είναι ο πόνος, στο κατώτερο τμήμα της κοιλιάς (δηλαδή πυελικός πόνος) και η υπογονιμότητα ή και τα δύο . Ο πόνος συνήθως είναι αμβλύς και έντονος και τριών τύπων: πόνος στη περίοδο (δυσμηνόρροια), βαθύς -όχι εξωτερικός- πόνος κατά την επαφή (δυσπαρεύνια) και μόνιμος πόνος στο κατώτερο τμήμα της κοιλιάς (χρόνιος πυελικός πόνος). Χαρακτηριστικά ο πόνος: α) Ξεκινά συνήθως σε ηλικία μεγαλύτερη από την πρώτη περίοδο στη γυναίκα, β) επιδεινώνεται σταθερά με τη πάροδο των ετών και γ) χειροτερεύει κατά την περίοδο. Μπορεί να προκαλούνται και τοπικά συμπτώματα από συγκεκριμένη εντόπιση σε διάφορα όργανα εκτός γυναικολογικών (όπως το παχύ έντερο, η ουροδόχος κύστη κλπ.) όπως έντονος πόνος κατά την αφόδευση ή την ούρηση.

Η λαπαροσκόπηση αποτελεί την καλύτερη έως σήμερα μέθοδο αντιμετώπισης της ενδομητρίωσης. Και αυτό διότι λόγω της μεγένθυσης που παρέχει η ειδική κάμερα μπορεί να εντοπιστούν εστίες που δεν θα φαίνονταν καθαρά με «γυμνό» μάτι. Επίσης δίνει τη δυνατότητα να αφαιρεθούν, με λεπτούς χειρισμούς και ειδικά εργαλεία, πολλές βαθύτερες εστίες γύρω από ζωτικά όργανα όπως οι αρτηρίες φλέβες κλπ.

Το ιδανικό χειρουργείο για την ενδομητρίωση είναι αυτό που γίνεται με ελάχιστα τραυματικό για τα γυναικολογικά όργανα τρόπο, αποκαθιστά τα προσβεβλημένα όργανα στην αρχική τους ανατομική θέση και τέλος αφαιρεί πλήρως (δεν καυτηριάζει μόνο) όλες τις εστίες. Οι λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις για προχωρημένου σταδίου ενδομητρίωση θεωρούνται από τις πιο τεχνικά περίπλοκες και απαιτούν εμπειρία και ειδική εκπαίδευση από τους χειρουργούς.

Ινομυώματα.

Τα ινομυώματα είναι καλοήθεις όγκοι του τοιχώματος (του μυ) της μήτρας. Περίπου μια στις δύο γυναίκες θα έχει ινομυώματα μέχρι την ηλικία των πενήντα. Τα ινομυώματα αν δεν προκαλούν συμπτώματα δεν χρειάζεται να αφαιρούνται. Τα συνήθη συμπτώματα είναι βαριά περίοδος με πολύ αίμα ή και ακατάστατη περίοδος, πιεστικά φαινόμενα όπως αίσθημα βάρους στη λεκάνη, συχνουρία ή δυσκοιλιότητα λόγω πίεσης στην ουροδόχο κύστη ή το παχύ έντερο αντίστοιχα. Η απόφαση να αφαιρεθούν τα ινομυώματα θα πρέπει να λαμβάνεται εφόσον έχουν αποκλεισθεί όλες οι άλλες πιθανές αιτίες (ορμονολογικές, γαστρεντερολογικές ουρολογικές) που πιθανόν να προκαλούν τα συμπτώματα και αφού έχουν συζητηθεί και οι φαρμακολογικές μέθοδοι.

Η αφαίρεση των ινομυωμάτων με λαπαροσκόπηση είναι η ιδανική εναλλακτική λύση ειδικά σε νέες γυναίκες που δεν έχουν τεκνοποιήσει. Σε μια γυναίκα άνω των 40 ετών που έχει τεκνοποιήσει η αφαίρεση των ινομυωμάτων μπορεί να θεωρηθεί πλεονασμός. Αντίθετα εκεί ενδείκνυται η αφαίρεση της μήτρας και εάν κάτι τέτοιο δεν είναι επιθυμητό, η φαρμακολογική καταστολή των ινομυωμάτων και επανεκτίμηση μετά από κάποιο διάστημα.

Τα ινομυώματα που είναι στο εσωτερικό της μήτρας (υποβλεννογόνια) αφαιρούνται με υστεροσκόπηση (μια παρόμοια με τη λαπαροσκόπηση, μέθοδο).

Ολική αφαίρεση μήτρας (ολική υστερεκτομή).

Η ολική αφαίρεση μήτρας γίνεται συνήθως για καλοήθεις (και ενίοτε για κακοήθεις) παθήσεις. Οι πιο συχνοί λόγοι είναι η βαριά αιμορραγία που δεν ανταποκρίνεται σε φαρμακολογικές ή άλλες μεθόδους και τα πολλαπλά ινομυώματα για τους ίδιους λόγους που είδαμε πιο πάνω.

Η αφαίρεση μήτρας με λαπαροσκόπηση έχει μεγάλη απήχηση στις γυναίκες αφού αντί για παραμονή στο νοσοκομείο επί 4-5 μέρες οι γυναίκες επιστρέφουν σπίτι την επόμενη μέρα και σχεδόν σε δυο εβδομάδες έχουν αναρρώσει. Αφήνει δε ελάχιστα χειρουργικά σημάδια και συνοδεύεται από πολύ μικρό συγκριτικά μετεγχειρητικό πόνο.

Όπως και στην περίπτωση της ενδομητρίωσης προχωρημένου σταδίου, η λαπαροσκοπική αφαίρεση μήτρας θα πρέπει να γίνεται από κατάλληλα εκπαιδευμένους χειρουργούς.

Στην ολική υστερεκτομή δεν αφαιρούνται απαραιτήτως οι ωοθήκες ειδικά εάν πρόκειται για μια γυναίκα κάτω των 45 ετών.

Θεραπεία - σταδιοποίηση πρώτου και δεύτερου σταδίου γυναικολογικών καρκίνων.

Η ιατρικά ονομαζόμενη «ριζική» υστερεκτομή είναι ένας τύπος επέμβασης που ενδείκνυται σχεδόν αποκλειστικά σε γυναικολογικούς καρκίνους και κυρίως στον καρκίνο του τράχηλου της μήτρας. Διαφέρει δε από την ολική υστερεκτομή (ολική αφαίρεση μήτρας) στα ακόλουθα:

1. Είναι μια πολύ πιο βαριά και πιο ευρεία χειρουργική επέμβαση με υψηλότατο δείκτη τεχνικής δυσκολίας.

2. Εκτός από την αφαίρεση της μήτρας, αφαιρούνται και τμήματα η ολόκληροι οι σύνδεσμοι, που κρατούν τη μήτρα στη θέση της μέσα στη λεκάνη, φτάνοντας έτσι μέχρι τα πλάγια τοιχώματα της λεκάνης.

3. Συνοδεύεται συνήθως από αφαίρεση λεμφαδένων γύρω από τις αρτηρίες και φλέβες τις λεκάνης και ενίοτε γύρω από την αορτή.

Ο λόγος που αφαιρούνται οι σύνδεσμοι της μήτρας και οι λεμφαδένες, είναι ώστε να αφαιρεθούν ιδανικά και μικροσκοπικές εστίες του όγκου που πιθανώς να κρύβονται μέσα σε αυτούς.

Το 1989, ο πλέον ζωντανός θρύλος, γυναικολόγος χειρουργός Camran Nezhat, του πανεπιστημιακού νοσοκομείου STANFORD στις ΗΠΑ, πραγματοποίησε τη πρώτη παγκοσμίως επέμβαση αφαίρεσης καρκίνου του τράχηλου της μήτρας (ιατρικά = ριζική υστερεκτομή), εξ' ολοκλήρου με τη λαπαροσκοπική μέθοδο. Έκτοτε στα μεγαλύτερα ιατρικά κέντρα στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη, πραγματοποιούνται μεγάλες επεμβάσεις, όπως οι ογκολογικές, με λαπαροσκόπηση.

H πρώτη στην Ελλάδα, καθ' ολοκληρία με λαπαροσκοπική ριζική υστερεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό (αορτής και λεκάνης), πραγματοποιήθηκε από τον υπογράφοντα και την ομάδα του το 2004. H ομάδα μας πρωτοπορεί έχοντας πολύ μεγάλο αριθμό τέτοιων επεμβάσεων έκτοτε πανελληνίως.

Επιπλέον, εδώ και μια δεκαετία, διεθνείς επιστημονικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τα οφέλη, την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της λαπαροσκόπησης στην αφαίρεση διάφορων γυναικολογικών όγκων (ειδικά όταν αυτοί διαπιστώνονται σε κάποιο από τα αρχικά στάδια εξάπλωσης).

Παράλληλα έχουμε πραγματοποιήσει και τη πρώτη ρομποτικά υποβοηθούμενη γυναικολογική ογκολογική επέμβαση στην Ελλάδα (06/10/2009. Η Ρομποτική Χειρουργική στην υπηρεσία του γυναικολογικού καρκίνου Pdf Υγεία) αλλά επίσης ακολούθως και στο ΙΑΣΩ και άλλα νοσοκομεία της Ελλάδας.